Об авиационном происшествии с самолетом Ил-86 RA-86060

Эквивалентное соответствие было обусловлено положительной оценкой системы сигнализации и индикации положения стабилизатора, а также достаточными запасами времени для перехода на резервное управление стабилизатором.

По результатам испытаний самолета был разработан ряд мероприятий, в том числе предусматривающих внесение в РЛЭ самолета Ил-86 соответствующих рекомендаций (п.4.2.2 (27) РЛЭ самолета Ил-86).

Анализ изменения конструктивного исполнения системы управления стабилизатором показал, что на первых самолетах Ил-86 первоначально устанавливалось по одному переключателю основного управления стабилизатором типа 4ПНГ на каждом из штурвалов, снабженных предохранительными защелками. Согласно актам заводских испытаний самолета Ил-86, проводившихся в 1978 году, летчиками испытателями было сделано следующее замечание: "Наличие предохранительных защелок на основных переключателях создает неудобство при необходимости быстрой перестановки стабилизатора. Для предотвращения непроизвольного нажатия переключателя его необходимо выполнить "утопленным".

В 1983 году был выпущен бюллетень № 135-БД, предусматривающий установку на штурвалы самолета Ил-86 двух переключателей П2Н. Данное изменение было определено как второстепенное. На данный момент на всех самолетах Ил-86 установлены по два переключатели П2Н на каждой из штурвальных колонок.

Данная доработка повысила "защиту" системы управления стабилизатором от его самопроизвольных уводов в крайние положения, однако не исключила возможности возникновения так называемой "обратной реакции на управляющее воздействие". Подобный отказ возможен при сочетании отказа и управляющих воздействий на переключатели и обусловлен рядом конструктивных особенностей системы управления стабилизатором самолета Ил-86, заключающихся в следующем: переключатели П2Н позиции 14-84/502, 13-83/502 и 13-79/502, 14-80/502 имеют различные функции.

Движение стабилизатора от основной системы обеспечивается одновременным перемещением двух переключателей П2Н на левом (для КВС) или на правом (для второго пилота) роге штурвала. Разовая команда использования основного канала управления стабилизатором формируется при переключении переключателя П2Н (позиции 14-84/502 или 13-83/502), отвечающего за открытие электрогидроклапана подачи рабочей жидкости в привод РП-71 винтового механизма перестановки стабилизатора. Открытие электрогидроклапана не связано с направлением перемещения переключателя П2Н.

Второй переключатель П2Н (позиции 13-79/502 или 14-80/502) предназначен для открытия электрогидроклапанов подачи рабочей жидкости в соответствии с управляющим сигналом (на пикирование или кабрирование) и растормаживания тормозов винтового механизма перестановки стабилизатора.

Перемещение стабилизатора возможно только в случае одновременного нажатия на оба переключателя. При нажатии переключателей на левом и правом штурвале в противоположные стороны стабилизатор перемещаться не будет, но на МСРП будет регистрироваться разовая команда использования основного управления стабилизатором.

До момента уборки механизации максимальную скорость перемещения стабилизатора можно обеспечить при управлении от основной системы (со штурвалов пилотов) или резервной (на центральном пульте). Наличие разовой команды управления стабилизатором от основной системы, зарегистрированной в последнем полете, позволило сделать вывод, что, наиболее вероятно, управляющий сигнал поступил от одного из переключателей П2Н позиции 14-84/502 или 13-83/502 (при использовании резервного управления разовых команд на МСРП не появляется).

Таким образом, начало регистрации разовой команды управления стабилизатором от основной системы, наиболее вероятно, явилось следствием управляющих воздействий на переключатели одним из пилотов. Данный вывод также подтверждает установленный в ходе расследования факт частого использования экипажами самолетов Ил-86 стабилизатора через 2-3 секунды после отрыва.

При этом в случае, если произошел отказ переключателя П2Н (позиции 13-79/502 или 14-80/502), или его электрических цепей, отвечающего за подачу в РП-71 управляющего сигнала в положении "на кабрирование", может проявиться упомянутый выше эффект обратной реакции на управляющее воздействие.

При данном отказе характерное нажатие экипажем переключателей управления стабилизатором на пикирование могло привести к движению стабилизатора на кабрирование. Регистрация разовой команды использования переключателя основного управления вплоть до взятия штурвала на себя может быть объяснена стремлением экипажа снять давящие усилия на штурвале перестановкой стабилизатора на пикирование.

В кабине экипажа при этом должны были звучать звонки, информирующие о движении стабилизатора (подтвердить не представилось возможным, так как в результате АП информация на МАРС-БМ не сохранилась¹), а индекс стабилизатора на указателе ИП-45Э перемещаться в положение на кабрирование. При полном отклонении штурвала от себя (примерно через 6 секунд после начала перестановки стабилизатора и через 5 секунд после отклонения руля более чем на 2⁰) в кабине экипажа должно было сработать желтое табло "Переставь стабилизатор" и мигать желтая стрелка в направлении на пикирование.

____________________________

¹При проверке состояния электропроводки и прозвонки электроцепей питания аппаратуры МАРС-БМ было установлено, что при наличии постороннего минуса в цепи обмотки питания реле "Включение МАРС-БМ" система МАРС-БМ может работать от аккумулятора № 1 (после отделения хвостовой части фюзеляжа) с сохранением работоспособности при изменении напряжения от 18В до 31В без поступления информации по каналам 1, 2, 3, 4, стирая предыдущие записи.

Таким образом, в данной ситуации (переключатели П2Н нажаты на пикирование; мигает стрелка в направлении на пикирование; звучат звонки, свидетельствующие о движении стабилизатора) единственной сигнализацией, по которой можно определить направление движения стабилизатора на кабрирование является указатель ИП-45Э.

При взятии штурвала на себя (в момент срабатывания ССОС и перехода самолета на пикирование) необходимость снятия усилий пропала, что могло привести к отпусканию переключателей основного управления стабилизатором.

В РЛЭ самолета Ил-86 отсутствует описание необходимых действий при подобных отказах, хотя необходимость внесения соответствующих изменений ранее уже возникала.

Шестого октября 1985 г. на самолете Ил-86 № 86014 Внуковского производственного объединения произошел следующий инцидент: после взлета и уборки механизации КВС заметил "вялую" перекладку стабилизатора при нажатии переключателей на пикирование, с последующей его остановкой в положении минус 2⁰. При управлении с правого штурвала и от резервного управления стабилизатор не перемещался. При повторной попытке управления стабилизатором от основной системы на пикирование, стабилизатор начал перемещаться на кабрирование до минус 4,5⁰. Экипаж прекратил использование стабилизатора и произвел благополучную посадку.

Причиной данного инцидента явилась неисправность канала № 2 нижнего рулевого привода РП-71-01 из-за отказа гидромотора ГМ-48. По результатам расследования данного инцидента был выпущен бюллетень № 554БД, который на потерпевшем авиационное происшествие самолете Ил-86 RA-86060 был выполнен.

После данного инцидента были выпущены временные изменения РЛЭ самолета Ил-86 № 17/17 от 14 октября 1985г. и №17/20 от 24 октября 1985 г.

Изменение № 17/17 от 14 октября 1985г. предусматривало проведение наземных предполетных проверок стабилизатора. В дальнейшем данное изменение стало постоянным (в данном полете экипаж перед вылетом проверял систему управления стабилизатором в соответствии с требованиями, содержащимися в РЛЭ самолета Ил-86).

Изменение № 17/20 от 24 октября 1985 г. предусматривало действия экипажа в случае, если направление движения стабилизатора не соответствует заданному. Изменения вносились в п.4.2.2 (27) раздела "Выполнение взлета" и п.10 подраздела 11.30 "Возможные неисправности и действия при их возникновении" РЛЭ самолета Ил-86. В дальнейшем данное изменение было аннулировано, листы изменения изъяты из РЛЭ самолета Ил-86.

Таким образом, разобранный выше отказ одного переключателя П2Н или его электрических цепей в сочетании с недостатками эксплуатационной документации, действиями экипажа и особенностями оборудования внутрикабинной сигнализации и индикации, дефицитом времени (не более 11...12 секунд) мог привести к уводу стабилизатора на угол -12⁰.

Следует отметить, что рассмотренный выше вероятный отказ переключателя основного управления стабилизатором П2Н должен иметь достаточно сложный характер:

- отказ должен произойти в интервале времени от последней перекладки стабилизатора на кабрирование (при проверках перед выруливанием с места стоянки) до начала использования стабилизатора сразу после отрыва (интервал времени 14 минут);

- отказ должен сопровождаться замыканием двух контактов на кабрирование с невозможностью замыкания контактов на пикирование.

Анализ статистики отказов показывает, что аналогичных отказов за период эксплуатации самолетов Ил-86 зарегистрировано не было. Подобный отказ мог быть обусловлен как внутренним разрушением переключателя П2Н, так и отказом его электрических цепей.

В ходе работы комиссии было проведено исследование штурвальных колонок самолета Ил-86 RA-86088 ОАО "Аэрофлот-РАЛ".

В результате внешнего осмотра зон монтажа переключателей П2Н штурвалов с данного самолета было установлено, что электропровода припаяны к их выводам с нарушением технологии пайки. Жилы проводов в зонах пайки облужены полностью. В результате этого произошло затекание припоя под изоляцию проводов, что резко увеличило вероятность их обрыва при изгибе. По этой причине при демонтаже переключателя П2Н несколько проводов оторвалось по местам пайки.

На одном из переключателей П2Н для изоляции мест пайки были использованы нетермоусаживаемые трубки. Термоусадка термоусаживаемых трубок выполнена не была. На переключателях позиции 13-83/502 и 14-84/502 левого и правого штурвалов пайка электропроводов не соответствовала принципиальной электрической схеме управления стабилизатором. Электропровода позиции 502С1В2 и 502С1ВЗ были припаяны к выводам 1, 2, 3 переключателей вместо выводов 4, 5, 6, а провода позиции 502С2В2 и 502С2ВЗ - к выводам 4, 5, 6 вместо выводов 1, 2, 3. Это нарушение не повлияло на работоспособность системы управления стабилизатором, так как было обеспечено правильное формирование управляющих сигналов этими переключателями.

Кроме этого, не на все выводы переключателей П2Н были надеты изолирующие трубки, что создавало условия для замыкания между ними и припаянными электропроводами. К нескольким выводам провода были подпаяны сбоку, что препятствовало надеванию на них изолирующих трубок.

При замене переключателей П2Н производилось откусывание электропроводов от их выводов, что с каждой заменой уменьшало длину проводов и создавало трудности при пайке проводов, а также к необходимости прикладывать к ним большие механические нагрузки при монтаже переключателей П2Н.

Ограниченный ресурс переключателей (3600⁺⁶⁰⁰ летных часов), приводит к их частым заменам в процессе эксплуатации, что в сочетании с низким качеством выполнения данных работ, также может приводить к отказам системы управления стабилизатором.

Отсутствие замечаний со стороны эксплуатационных предприятий по указанным выше недостаткам в адрес разработчика ВС не позволило своевременно выявить и устранить данные особенности, угрожающие безопасности полетов. Неучет авиакомпаниями возникающих в процессе эксплуатации ВС отказов создает иллюзию надежности систем и не позволяет своевременно принять решения о реализации дополнительных мероприятий по повышению надежности. Данные недостатки могли способствовать катастрофе самолета Ил-86 RA-86060.

Необходимо также обратить внимание на следующую особенность, выявленную при исследовании предыдущих полетов самолета Ил-86 RA-86060 в ГЦ БП ВТ.

Было проведено исследование взлетов данного самолета 20 и 26 июля 2002 г. В обоих полетах самолет пилотировал экипаж, потерпевший катастрофу. Перед выполнением исследований взлетов, ГЦ БП ВТ было проведено исследование манеры выполнения взлетов КВС и вторым пилотом. По результатам был сделан вывод, что приведенные ниже особенности были характерны только для одного из пилотов.

Двадцатого июля 2002 г. при наборе высоты с закрылками выпущенными на 15⁰, после уменьшения режима работы двигателей на высоте 450 метров, скорости 450 км/час, в режиме близком к балансировочному по усилиям на колонке штурвала, произошло непрерывное отклонение стабилизатора на 2⁰ на пикирование. Отклонение произошло, наиболее вероятно, по сигналу от переключателей "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором, о чем свидетельствовало появление разовых команд управления стабилизатором от основной системы.

Отклонение стабилизатора совпало с небольшим отклонением руля высоты на пикирование. Однако, через 0,5 секунды, руль высоты стал отклоняться на кабрирование, парируя продольный момент, создаваемый стабилизатором. Через 3 секунды с момента отклонения стабилизатора на пикирование, стабилизатор был в один прием отклонен практически в исходное положение. Как показал анализ такого взаимного перемещения органов управления в продольном канале, потребности в подобных действиях со стороны пилотов не было.

Двадцать шестого июля 2002 г. на взлете проявились сразу три особенности:

1. При перебалансировке воздушного судна в процессе создания режима набора высоты и использования стабилизатора в непрерывном режиме (за один прием) произошло нетипичное для данного пилота перерегулирование - стабилизатор отклонился на 4,23⁰ от исходного положения.

2. В наборе высоты с закрылками выпущенными на 15⁰, после уменьшения режима работы двигателей, произошло отклонение стабилизатора на пикирование на угол 1,7⁰, что парировалось отклонением руля высоты на кабрирование до 8⁰. Также как и в полете 20 июля 2002 г., но уже в импульсном режиме, стабилизатор был отклонен на кабрирование до необходимого балансировочного положения.

3. При дальнейшем полете во взлетной конфигурации при создании правого крена, было отмечено кратковременное прохождение разовой команды управления стабилизатором, однако движения стабилизатора при этом зафиксировано не было.

Данные особенности могли свидетельствовать как о начале проявления отказа в системе управления стабилизатором, так и о возможных ошибках, допускаемых данным экипажем при балансировке самолета.

Анализируя возможность увода стабилизатора в крайнее положение на кабрирование в результате ошибочных действий экипажа (зажатие и удержание в положении "на себя" переключателей П2Н) необходимо отметить ряд особенностей, которые были выявлены в ходе расследования.

Исследования взлетов самолета Ил-86 в различных российских авиакомпаниях показали, что большинство экипажей используют стабилизатор непосредственно после отрыва. Опрос участвовавших в экспериментах на КТС-86 экипажей подтвердил факты использования стабилизатора на взлете практически во всех компаниях, приблизительно в 80% случаев.

Управление стабилизатором в основном сводится к использованию его как "триммера" руля высоты. В РЛЭ самолета Ил-86 отсутствуют какие-либо рекомендации по порядку триммирования усилий на штурвальной колонке на всех этапах полета. Несмотря на то, что на самолете имеется механизм триммерного эффекта, в РЛЭ самолета Ил-86 не определен порядок его использования.

Изучение материалов испытаний самолета Ил-86 показало, что использование стабилизатора на взлете производилось уже при проведении летных испытаний данного типа ВС. Так, например, согласно материалам испытаний самолета Ил-86 № 2558-86/78 (п.6.1.1) летчиками-испытателями была дана следующая оценка этапу взлета: "...По мере увеличения скорости, уборки шасси и механизации согласно РЛЭ балансировка самолета по тангажу обеспечивается перестановкой стабилизатора ...". К отчету была приложена расшифровка взлета 1 сентября 1979 г. (КВС - летчик-испытатель М.С. Кузнецов) с весом 168,8 тонн, центровкой 34% САХ, механизацией 25⁰/25⁰. Через 3,5 секунды после отрыва, на скорости 300 км/час, КВС переложил стабилизатор из положения -3,5⁰ в положение -2⁰.

Использованию стабилизатора на всех этапах полета способствовал целый ряд причин, среди которых необходимо отметить следующие:

Переключатели управления стабилизатором расположены в наиболее доступном для экипажа месте - на штурвальных колонках, как органы, используемые на наиболее сложных этапах полета. В отличие от переключателей основного управления стабилизатором, переключатели управления механизмом триммерного эффекта на самолете Ил-86 располагаются в недостаточно удобном для пилотов месте: на центральном пульте, справа от командира ВС. Кроме этого, пилотирование самолета Ил-86 имеет следующую особенность: необходимость удержания руля высоты в секторе +2⁰, что невозможно обеспечить при использовании механизма триммерного эффекта руля высоты.

Исследования, проведенные ГЦ БП ВТ после издания изменений в РЛЭ о запрете использования стабилизатора после взлета, показали, что при взлете без использования стабилизатора, среднее положение руля высоты на пикирование к моменту уборки закрылков составляет 4-5⁰ (допустимый диапазон 2⁰), усилия на штурвале при этом достигают 8-12 кг, а в некоторых случаях и 16 кг.

Постоянное возникновение давящих усилий, усложняющих пилотирование, может являться причиной систематического импульсного использования стабилизатора на взлете.

Разработчик воздушного судна и научные институты гражданской авиации и авиационной промышленности в процессе эксплуатации самолета Ил-86 ни разу (в том числе и при расследовании инцидентов) не отмечали, что использование стабилизатора на взлете является нарушением требований РЛЭ, рекомендаций эксплуатантам ВС по правилам балансировки воздушных судов с управляемым стабилизатором не выдавали.

При исследовании действий экипажа на этапе взлета. Государственным центром "Безопасность полетов на воздушном транспорте" было также обращено внимание на то, что самолет Ил-86 имеет сравнительно небольшие запасы по углу тангажа до касания ВПП хвостовой пятой: при рекомендуемом РЛЭ при отрыве угле тангажа 9⁰, угол тангажа касания хвостовой пятой при полностью разжатых амортизаторах основных стоек шасси составляет 10,6⁰. Уменьшение углового ускорения по тангажу импульсным отклонением стабилизатора на пикирование растягивает по времени процесс отрыва и, вследствие дополнительного разгона ВС по скорости, приводит к отрыву от ВПП с углами тангажа 6,5...7,5⁰, что снижает угрозу касания, ВПП фюзеляжем.

При анализе действий экипажа в ходе расследования, особое внимание было уделено особенностям восприятия экипажами различной сигнализации, предназначенной для контроля за работой стабилизатора.

Еще в ходе испытаний самолета Ил-86 летчиками испытателями делалось замечание о плохой читаемости указателя углов стабилизатора, однако данный недостаток устранен не был. В ходе расследования катастрофы летным составом также отмечалась плохая читаемость указателя углов стабилизатора ИП-45Э.

В ходе расследования было отмечено, что постоянное срабатывание звуковой сигнализации о перемещении стабилизатора, как при нажатии на переключатели "ПИК-КАБР", так и в автоматическом режиме приводит к быстрому привыканию членов экипажа к данным звуковым сигналам и они перестают различать их, как и остальные звуки акустического фона в кабине самолета.

При взлетах с малыми весами, задними центровками и закрылками, отклоненными на угол 15⁰, при скоростях набора 300-360 км/час, потребные отклонения руля высоты на кабрирование превышают 2⁰, что может приводить к загоранию в кабине экипажа табло "Переставь стабилизатор". Кроме этого, срабатывание данной световой сигнализации постоянно происходит на этапе разбега с полностью отклоненным "от себя" штурвалом.

Своевременному распознанию экипажем особой ситуации могла способствовать доработка самолета Ил-86 RA-86060 по бюллетеню № 1345-БД "Введение речевого сообщения экипажу о положении стабилизатора, не соответствующем посадочной конфигурации", введенному в действие 13 июня 1996 г. Данный бюллетень предусматривал возможность выдачи экипажу речевой информации "Проверь стабилизатор", при отклонении руля высоты на угол более ±2⁰.

Однако, при разработке данного бюллетеня, в нем не были оговорены сроки завершения доработок на всем парке воздушных судов, а работы по нему должны были осуществляться по договорам между ФГУАП "Пулково" и ОАО "ВАСО".

Следует отметить, что в случае выполнения бюллетеня проявлялся бы и недостаток, связанный с постоянным срабатыванием речевого информатора на разбеге с полностью отклоненным от себя штурвалом.

Вместе с тем, неоправданное использование стабилизатора на неустановившемся этапе полета, может повлечь за собой ряд серьезных ошибок в технике пилотирования.

Недопустимые ошибки при использовании стабилизатора на взлете были вскрыты только в ходе расследования катастрофы. При исследованиях были выявлены случаи использования стабилизатора при переводе ВС в набор высоты сразу после отрыва от ВПП. К числу пилотов, часто использующих стабилизатор на данном этапе, относился КВС и второй пилот потерпевшего катастрофу самолета Ил-86 RA-86060.

Анализ данных по выполнению взлетов пилотов данного экипажа показал, что эти пилоты отличались склонностью к более длительным разовым перемещениям стабилизатора в процессе балансировки самолета. При этом длительность одного нажатия на переключатели основного управления стабилизатором в ряде случаев выходила за рекомендации РЛЭ самолета Ил-86. Например, в полете 26 июля 2002 г. при взлете в аэропорту Пулково экипажем была допущена непрерывная перестановка стабилизатора в течение 9 секунд на пикирование, при установленном РЛЭ времени одного импульса не более 2-6 секунд.

Аналогичные случаи перемещения стабилизатора на взлете ранее зафиксированы не были. В практике летной эксплуатации был зафиксирован ряд событий с самолетами Ил-86 на посадке, связанных с ошибками в управлении стабилизатором, обусловленными зажатием и длительным удержанием в одном положении переключателей основного управления стабилизатором.

Данные случаи были обусловлены неудовлетворительным взаимодействием в экипаже в процессе захода на посадку и балансировки самолета в продольном канале. Несогласованность и отсутствие взаимоконтроля членов экипажа при заходе на посадку в директорном режиме, а также нарушение требований НПП ГА-85 по действиям при отклонении от схемы захода на посадку более допустимого, приводили к раскачке самолета по тангажу, повышению эмоционального напряжения пилотов. Как следствие, в процессе очередной попытки сбалансировать самолет с одновременным исправлением непосадочного положения происходило нажатие на переключатели "ПИК-КАБР" с отпусканием их только после перехода самолета в интенсивное снижение (набор высоты), не парируемый полным отклонением руля высоты.

Например, 21 ноября 1986 г., ночью, в простых метеоусловиях, при заходе на посадку в аэропорту Пулково произошла поломка самолета Ил-86 № 86078 Ленинградского управления гражданской авиации МГА СССР.

Экипаж Ленинградского объединенного авиаотряда в составе КВС - командира авиаэскадрильи Б.Б. Лазарева, второго пилота B.C. Гончарова, штурмана Н.В. Семизорова и старшего бортинженера-инспектора летно-штурманского отдела М.Н. Мошкина выполнял рейс Минеральные Воды - Ленинград.

Заход на посадку выполнял второй пилот, контроль за пилотированием осуществлял проверяющий - командир авиаэскадрильи Б.Б. Лазарев, находящийся на левом сидении.

Пилотирование воздушного судна на глиссаде сопровождалось значительными колебаниями по тангажу за счет частых перемещений стабилизатора В результате неграмотных действий и отсутствия контроля за положением стабилизатора, он был в один прием переложен полностью на пикирование (+2⁰). Несмотря на полное отклонение штурвала "на себя", резервное управление стабилизатором не использовалось.

Проверяющий не смог своевременно и грамотно исправить ошибки пилотирующего пилота и не взял управление на себя. С высоты 175 метров самолет устойчиво уходил под глиссаду, переходя в крутое снижение.

При срабатывании сигнализации "Предел глиссады" и "Опасное сближение с землей" экипаж в нарушение требований НПП ГА-85 своевременные меры по уходу на второй круг не принял. Последующие запоздалые действия по увеличению режима работы двигателей до взлетного режима на высоте 35 метров не предотвратили грубую посадку за 215 метров до ВПП.

Самолет с углом тангажа близким к стояночному на скорости 335 км/час и вертикальной скоростью 3 м/с приземлился с перегрузкой 2,8 единицы.

Причиной поломки самолета явились грубые нарушения правил полетов и взаимодействия в экипаже. Проверяющий членами экипажа не руководил, управление самолетом производилось несогласованно двумя пилотами. Бортинженером допускались самовольные действия по управлению двигателями, усугубляющие ситуацию.

Аналогичное событие, но вызванное перекладкой стабилизатора в один прием полностью на кабрирование, произошло 11 апреля 1993 г. с самолетом Ил-86 RA-86119 ОАО "Аэрофлот-РАЛ".

Заход на посадку в аэропорту Шереметьево осуществлялся с нарушением установленной схемы, ниже установленной глиссады. Вместо ухода второй круг, экипаж предпринял попытку исправить непосадочное положение самолета. При этом действия экипажа, как и в выше разобранном случае, по управлению стабилизатором были неудовлетворительными. В результате, при попытке исправить отклонение от установленной высоты полета, КВС в один прием отклонил стабилизатор полностью на кабрирование (-12⁰), что привело к выводу самолета на критические углы атаки и потере скорости до 209 км/час.

В случае с катастрофой самолета Ил-86 RA-86060 нет оснований утверждать о неудовлетворительном взаимодействии в экипаже при выполнении полета или о спешке при подготовке и выполнении полета, которые могли бы способствовать ошибочным действиям на взлете. В этой связи заслуживает внимания следующий инцидент.

24 февраля 1994 г. при заходе на посадку в аэропорту Стамбул произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86004 авиакомпании "Внуковские авиалинии".

При заходе на посадку самолет пилотировал КВС-стажер. В процессе довыпуска механизации на угол 40⁰/35⁰ КВС-стажер допустил ошибку - вместо перестановки стабилизатора на кабрирование, переложил его в положение на пикирование (из положения -5,5⁰ в +2⁰). Комиссией по расследованию было отмечено, что в процессе перестановки стабилизатора экипаж не заметил работу мнемосигнализатора "Переставь стабилизатор", а также не обратил внимания на работу звуковой сигнализации. При этом разбалансировка самолета при выпуске механизации была воспринята как отказ основной системы управления стабилизатором, в результате чего КВС-стажер перешел на резервное управление стабилизатором, при помощи которого вернул стабилизатор в положение -4⁰.

Отличительной особенностью данного инцидента является тот факт, что "увод" стабилизатора произошел при выпуске механизации, т.е. на этапе, где использование стабилизатора не только разрешено, но и необходимо для обеспечения балансировки самолета.

Кроме этого, комиссией по расследованию с учетом ранее происшедших событий (поломка в Пулково и серьезный инцидент в Шереметьево) был впервые поставлен вопрос об эффективности имеющихся на самолете средств сигнализации о перемещении стабилизатора. Однако данное справедливое замечание осталось без внимания (со ссылкой на то, что самолет Ил-86 имеет сертификат типа, представитель КБ, участвовавший в расследовании, не согласился с рекомендаций комиссии о необходимости рассмотрения данного вопроса). Также как и по предыдущим случаям, мероприятия конструктивного характера для предотвращения ошибочных действий экипажа не внедрялись.

Указанные выше события были обусловлены также нарушением требований РЛЭ самолета Ил-86 по длительности одного использования стабилизатора (не более 2-6 секунд), что свидетельствует о неэффективности требования РЛЭ самолета Ил-86, ограничивающего время одного нажатия на переключатели "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором.

Неконтролируемые уводы стабилизатора в крайние положения можно было бы предотвратить в случае применения на самолете Ил-86 специальных средств, предотвращающих возможность ухода стабилизатора в одно из крайних положений, внесения в РЛЭ и программы подготовки летного состава правил балансировки самолета при помощи управляемого стабилизатора, а также действий экипажа при уводах стабилизатора.

Рассматривая возможные причины увода стабилизатора в крайнее положение, комиссией по расследованию был выявлен ряд серьезных недостатков угрожающих безопасности полетов, которые могли способствовать данному авиационному происшествию.

В ходе полевого этапа расследования было зафиксировано три события, связанные с различными неисправностями системы управления стабилизатором на самолетах Ил-86. При этом за период эксплуатации самолетов Ил-86 с 1991 года не зафиксировано ни одного инцидента, связанного с отказами в системе управления стабилизатором. Данное обстоятельство свидетельствует о невыполнении эксплуатантами требований п. 15.2.7 НТЭРАТ ГА-93 и ПРАПИ-98 в части расследования инцидентов и предоставления ГС ГА Минтранса России и разработчику ВС информации о происходящих в процессе эксплуатации отказах и неисправностях, представляющих угрозу безопасности полетов.

Ни разу не производилось расследование случаев нарушения требований РЛЭ самолета Ил-86 в части установки стабилизатора перед взлетом на угол более потребного.

Данные карточек учета неисправностей авиационной техники (КУНАТ), поступающие в ГЦ БП ВТ, характеризуются низким качеством и не позволяют проводить анализ причин отказов. Сравнение данных, полученных от эксплуатантов в ходе работы комиссии, с данными, поступившими в ГЦ БП ВТ, позволяет сделать вывод о нарушениях требований приказа ФАС России от 26 июля 1997 г. № 134 "О мерах по совершенствованию системы контроля за сохранением летной годности ВС на основе данных об отказах, неисправностях авиатехники и нарушениях правил ее эксплуатации" в части оформления авиакомпаниями КУНАТов.

Указанное нарушение также свидетельствует об отсутствии надлежащего авторского надзора за эксплуатацией самолета Ил-86. Разработчик ВС в течение эксплуатации самолета Ил-86 не проявлял должной инициативы в совершенствовании данного воздушного судна.

При проверке состояния комплексного тренажера КТС-86, установленного в ЦПАП ОАО "Аэрофлот-РАЛ", также выявлен ряд недостатков.

Тренажер был выпущен в 1978 году как опытный и, несмотря на проведенную в 1983 году модернизацию, в настоящий момент не вполне удовлетворяет предъявляемым к КТС требованиям. Сертификата соответствия тренажер не имеет.

Выполненный в рамках исследований анализ адекватности тренажера характеристикам реального самолета в конфигурации 15⁰/25⁰ выявил существенные отличия соответствующих моделей динамики полета, что потребовало доработки базы аэродинамических данных самолета на тренажере для проведения исследований. При этом был сделан вывод, что возможные отличия тренажера от реального самолета на других режимах полета могут во многих случаях существенно искажать оценку полетной ситуации, особенно при воспроизведении особых ситуаций, способствовать привитию экипажам неправильных навыков их оценки.

На тренажере имелись целый ряд недостатков, значительно снижающих эффективность тренировок экипажей, среди которых следующие:

- не работала система подвижности (закончился ресурс), наличие которой в соответствии с Нормами годности тренажеров является одним из минимальных требований соответствия для проведения тренировки летного состава;

- на штурвальных колонках были установлены по одному переключателю основного управления стабилизатором, имеется приоритетность управления стабилизатором (КВС над вторым пилотом).

Данные недостатки являются следствием упущений в контроле за состоянием тренажерной базы со стороны органов исполнительной власти, научных институтов и разработчика ВС.

На необходимость совершенствования тренажерной базы и проведения проверок с целью доведения тренажеров до соответствия минимальным требованиям для качественной подготовки летного состава указывалось после катастрофы самолета Ту-154М RA-85845 в 2001 г. в районе Иркутска, однако достаточно эффективных мер принято не было.

В процессе расследования службой организации перевозок аэропорта Шереметьево в комиссию было предъявлено три различных варианта центровочных графика (только один из которых был подписан 2-м пилотом), что затруднило определение фактической центровки самолета. Данный недостаток свидетельствует о существенных упущениях в организации перевозок, несмотря на неоднократные требования ГСГА Минтранса России.

Начальник Управления

государственного надзора

за безопасностью полетов

В.А. Рудаков

= КОНЕЦ =

<< назад вперед >>

гостевая E-mail